La norepinefrina, vasopresina, glucagón, renina, aldosterona, y la

La nutrición adecuada es fundamental para el buen crecimiento y desarrollo en un niño. Entre los principales problemas de un niño enfermo está la malnutrición, la misma se agrava generalmente en los que sufren de enfermedades críticas o crónicas. El soporte nutricional es una de las medidas que tienen prioridad y que han influenciado en la calidad de vida y la supervivencia de los mismos. Su utilización se hace proporcional a la respuesta metabólica ante el estrés y la función del intestino. Para poder aplicarlo es necesario conocer la importancia de la evaluación nutricional, indicación, forma de soporte nutricional (parenteral o enteral), momento y nutrientes que se deben utilizar.
    Uno de los propósitos fundamentales ante un niño críticamente enfermo es mantener el soporte nutricional adecuado para así tratar de reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición. En los  menos críticos con terapia nutricional enteral se deben utilizar las llamadas formulas especies. 
   Por tanto nos peguntamos: ¿Cómo se lleva a cabo la nutrición en este tipo de paciente?
   Numerosos autores han realizado estudios observacionales descriptivos donde se selecciona de universo a pacientes pediátricos dado de alta de Unidades de Cuidados Intensivos.
   Si se trata de un niño críticamente enfermo el metabolismo requiere de una consideración especial  que engloba tres aspectos fundamentales: Cambios metabólicos por el ayuno, Respuesta metabólica al estrés, Mecanismo de adaptación intestinal.
   Relacionado a los Cambios metabólicos en el ayuno. Antes de las 24 horas de ayuno, los depósitos hepáticos de glucógeno se modifican y como consecuencia trae aparejada la degradación de proteínas y aportes de aminoácidos gluconeogénicos para la producción de glucosa, por medio de la glucólisis. La utilización de proteínas trae consigo que las funciones intercelulares disminuyan. 
    En cuanto a la Respuesta metabólica ante el estrés aparecen cambios hormonales y de los mediadores inflamatorios. Entre de los cambios hormonales aparece el aumento de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), del cortisol, la epinefrina, norepinefrina, vasopresina, glucagón, renina, aldosterona, y la disminución de la hormona estimulante del tiroides (TSH), tiroxina (T4) libre, triyodotironina (T3) total y libre, que conducen a la proteólisis, lipólisis, neoglucogénesis y glicogenolisis a nivel del hígado. La liberación de leucotrienos y prostaglandinas se da por la activación del complemento, que son consideradas como los más importantes factores celulares de la agresión. Dicha agresión celular produce efectos nocivos en el organismo y como resultado final el equilibrio nitrogenado se hace negativo. (Pineda Perez , 2003) 
   En el  Mecanismo de adaptación intestinal tenemos que resaltar que el intestino no solo interviene en  la digestión y la  absorción de nutrientes, sino además forma parte de la regulación de procesos endocrinos, inmunológicos y metabólicos, actuando como obstáculo entre el medio externo y el interno. La presencia de nutrientes en la luz intestinal produce la estimulación y la liberación de hormonas gastrointestinales y mejorando la motilidad y la función del intestino. 
   En la aplicación del soporte nutricional se identifican necesidades y aportes de energías, proteínas, volumen, electrolitos, minerales y vitaminas, teniendo en cuenta a cada una cada una por separado y al final deben integrarse para responder a la necesidad del niño. Este soporte requiere de una especial atención considerando aspectos fundamentales para su aplicación.
   Los grupos de apoyo nutricional y equipos multidisciplinarios estarán integrados por pediatras, intensivistas, nutriólogos, fisiólogos, dietistas, farmacólogos, enfermeras y otros. 
  Practicar evaluación nutricional: clínica, dietética, antropométrica, bioquímica, inmunológica es el primer paso para orientar la intervención nutricional y la monitorización. Para una adecuada evaluación nutricional se hace necesario obtener un exhaustivo interrogatorio y examen físico, además de una evaluación antropométrica. Dentro de los exámenes de laboratorio debemos tener hemoglobina y hematocrito, conteo de linfocitos y reticulocitos. (Porrata C, 1998).
   La identificación de los gastos energéticos y nutricionales se obtienen con la identificación del tipo y grado de desnutrición, si existe y la condición clínica del paciente. Determinar el grado de estrés. Encontrar el balance nitrogenado y tener en consideración las recomendaciones de energía y otros nutrientes de acuerdo con la edad, el sexo y a las características del paciente.
   Como y cuando se debe iniciar el soporte nutricional. “Si el intestino está funcionando, utilícelo”
   Para tomar una decisión sobre la indicación del tipo de alimentación se necesita una evaluación del soporte nutricional. Con frecuencia se utilizaba la nutrición parenteral, sin embargo, los nuevos conceptos derivados del conocimiento de la función intestinal y de las complicaciones de la nutrición parenteral hacen que la nutrición enteral alcance un gran protagonismo. (Ruza F, 1995)
   Resulta de interés conocer la calidad y composición de las soluciones para uso endovenoso y fórmulas enterales disponibles. 
   Hidratos de carbono. El aporte de energía es la función más importante de la nutrición. En el inicio de la respuesta metabólica al estrés aparece la hiperglucemia endógena, agravándose con la incompetencia en la acción de la insulina.
   Proteínas. Son necesarias y más si se considera el estado de hipercatabolia presente. Tienen dentro de sus funciones la mantener la integridad del enterocito, el funcionamiento renal hepático y muscular y la función inmunológica
   Lípidos. Un tema de discusión, son necesarios como fuente energética, en el trasporte de lipoproteínas y en la síntesis de membranas, Los triglicéridos de cadena media (TCM) aportan mayor energía inmediata, mejor balance nitrogenado, son reconocidos los beneficios de la utilización de los ácidos grasos de la serie omega.
   Oligoelementos y vitaminas.  Aquí entra la necesidad de la utilización del hierro, zinc, cobre, calcio, magnesio y fósforo y de las vitaminas que actúan en la formación de enzimas, proteínas y en el restablecimiento de las funciones del organismo. (Amador García, 1996)
   Un aspecto que consideramos merece reflexión es la aplicación en pacientes pediátricos con un soporte nutricional enteral. Para ello se utiliza las formulas especiales dentro de las que tenemos:
   Fórmulas modificadas en hidratos de carbono estas fórmulas sin lactosa son utilizadas tras diarrea aguda grave prolongada, sobre todo en niños desnutridos, donde aparece la presencia de lactosa en heces mediante la determinación de pH y azúcares reductores.
   Fórmula de Soja: La soja es una leguminosa por lo que es un alimento con alto contenido de proteínas, aunque con déficit de aminoácidos esenciales. Por ser de origen vegetal no contiene lactosa. Estas características en su composición un número mayor en sus indicaciones clínicas ya que abarcara la intolerancia a la lactosa y alergia e intolerancia a las proteínas de leche de vaca.
   Las Fórmulas Hidrolizadas: Estas tienen como principios inmediatos que han sido tratadas con diferentes tecnologías para facilitar su digestión y absorción. Por ello las proteínas se aportan fundamentalmente como péptidos, los hidratos de carbono como dextrinomaltosa y los lípidos como una mezcla de un aceite rico en ácidos grasos esenciales y con triglicéridos de cadena media lo cual hace amplia su utilización para tratamiento de diarreas graves de cualquier etiología y para tratamiento de la malnutrición primaria y secundaria. (Dalmau Serra, 2008)
   La alimentación enteral o parenteral en el paciente enfermo, deben ser indicadas de acuerdo con las características del niño o lactante a la que va destinada. Así también debemos conocer los posibles efectos secundarios con el fin de detectarlos precozmente. 
   Para obtener un soporte nutricional adecuado en este tipo de paciente se hace necesaria la aplicación de elementos básicos como formación de equipos multidisciplinarios de apoyo nutricional. 
   Es importante promover la utilización de la nutrición enteral. Obtener disponibilidad de recursos necesarios: nutrientes para uso pediátrico, otros insumos y medios de diagnóstico para estudios bioquímicos e inmunológicos y desarrollar las investigaciones en estas líneas.
Bibliografía

Amador García, M. (1996). Alimentación y nutrición. Pediatría. En E. P. Educación (Ed.). Ciudad Habana. Obtenido de Editorial Pueblo y Educación.
Dalmau Serra, J. (febrero de 2008). Revista de pediatria integral. Obtenido de Lo novedoso en la nutricion infantil: http://www.quehaydemuevoenlanutricioninfantil.
Pineda Perez , S. (2003). Sopientes soporte nutricional en pacientes pediatricos. Obtenido de Revista Cubana de Pediatria: htto://www.cielo.sld.cu
Porrata C, M. (1998). Recomendaciones nutricionales en el nino enfermo. Obtenido de Revista de nutricion e higiene de los alimentos: http://www.cielo.sld.cu
Ruza F, A. F. (1995). Nuevas perspectivas en nutrición infantil. En M. Delgado , E. Ergon, & .. p. 339-41. (Edits.), Soporte nutricional en situaciones especiales. Madrid, Madrid:.

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